近日，国家医保局举办智慧医保解决方案大赛颁奖典礼，北京惠及智医科技有限公司（以下简称惠及智医）所提交的“基于全病历的DRG分组关键信息监管”方案从全国133家知名企业的156个参赛团队中脱颖而出，获得精确医保决策赛道第一名，全国一等奖。

　　惠及智医打造“智慧医保”标杆

　　2021年，国家医保局印发《DRG/DIP支付方式改革三年行动计划》，旨在进一步深化医疗卫生服务供给侧改革，推动医保支付高质量发展。在DRG付费结算过程中，DRG分组是付费结算流程中的关键环节，而DRG分组本身受到诊断、手术等众多关键信息的影响。这些关键信息的不准确将直接导致DRG分组异常，进而影响整个医保支付结果。

　　清华大学与科大讯飞在人工智能领域进行了长达15年的合作研发，取得了一系列突破性成果，2017年双方共同研发的智医助理医考机器人，以456分高分成功通过了国家执业医师资格考试综合笔试测试；面对医疗医保国家大健康战略规划和民生痛点问题，双方于2020年共同成立面向医疗医保的核心技术成果转化公司—惠及智医。

　　针对DRG分组依赖关键信息不准确这个行业痛难点，惠及智医团队提出了AI解决方案——“基于全病历的DRG分组关键信息深层监管”，借助人工智能技术对全病历信息的解析理解能力和知识推理能力，针对每一个分组关键信息都实现了全维度深层次监管。推广该方案，将有助于推进DRG分组关键信息监管体系的完善与优化，为医保基金管理与使用提供有力的监管保障。

　　人工智能为“医保”保驾护航

　　事实上，惠及智医团队深耕智慧医疗领域多年，凝聚创新力量、集聚创新优势，着力通过人工智能技术，打破医疗数据孤岛，对医保患者全量诊疗数据开展AI医学内涵逻辑审核，提供医保基金结算人工智能审核服务，提升基金监管和审核、稽核的精准性和医学专业性，帮助破解医保基金监管长期存在的“人力不足、能力不足、手段不足”难题，为医保智能化蝶变升级贡献AI力量。

　　惠及智医基于医学文本内涵语义解析、医学知识图谱、药学知识图谱等多种人工智能前沿技术，构建AI临床合理诊疗审核模型。通过对医疗机构临床诊疗行为、参保人员全量诊疗数据以及医疗费用结算数据的内涵理解和分析，对病例的临床诊疗合理性进行分析判断，对患者的诊疗过程中涉及的药品、检验检查和治疗项目的合理性和适度性进行AI审核，识别严重偏离临床正常诊疗过程的处方、检查（检验）和治疗行为，精准识别疑似不合理诊疗线索。核心功能包括：AI+医保管理政策审核、AI+过度诊疗审核、AI+欺诈骗保审核，包含“事前提醒”“事中预警”和“事后监管和分析”三种应用场景。

　　在应用落地上，惠及智医的医保AI控费解决方案已经在山西省吕梁市116家医疗机构进行推广示范应用，相关工作受到了山西省医保局及国家医保局的肯定。未来，将进一步在云南普洱、安徽合肥、江苏南京、浙江杭州等地推广应用。

　　医保数字化转型关乎民众健康保障，既是助力实现医保改革发展的需要，更是促进解决新时代医保发展不平衡、不充分主要矛盾的需要。在全国加快形成医保信息化“一盘棋”格局的当下，惠及智医将紧跟时代发展，坚持从问题导向、需求导向、效果导向出发，积极探索以更先进的医疗数字化理念、更成熟的医疗人工智能技术手段，赋能“三医联动”，助力“健康中国”。