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俩月换4家医院 患者单次住院天数限制“潜规则”调查

来源:法治日报2024-11-22 08:11

  总被催促出院,俩月换了4家医院

  患者单次住院天数限制“潜规则”调查

  近两个月,北京居民陈西奔波于4家医院之间,只为给父亲办理住院、出院手续。

  陈西的父亲年过七旬,此前患有糖尿病、帕金森等疾病,今年又确诊了阿尔茨海默病,处于卧床半失能状态。因病情复杂、治疗周期漫长,老人又行动不便,陈西希望父亲能在一家医院持续住院治疗,可每次入院十多天就不得不另寻医院——医生称,根据有关政策规定,像他父亲这样的患者,原则上单次住院天数是有限制的。

  “几家医院的医生都这么说,我特意去医保部门咨询,对方说没有相关规定。”陈西说,他不得不带着父亲辗转于多家医院,“老人的身体已经到了承受极限,还要在出院、转院过程中增加消耗。看着父亲痛苦的样子,我太心疼了,却又无能为力。”

  陈西父亲的遭遇并非孤例。多名接受《法治日报》记者采访的患者及其家属反映,在住院时,因一些医院对住院天数有限制,不得不多次转院,在不同的医院之间来回折腾,身心俱疲。

  国家医保部门曾于今年4月对此作出回应,称从未出台此类限制性规定。坚决反对少数医疗机构将医保支付标准的“均值”变“限额”,以“医保额度到了”的理由强行要求患者出院、转院或自费住院的情况,欢迎群众向当地医保部门反映,也可以直接向国家医保局反映。

  那么,究竟是谁在限制患者单次住院天数?背后症结何在?记者展开调查采访。

  住院天数受到限制

  被迫转院“分解住院”

  “现在只要住院超过一周,我心里就会发慌,因为不知道这家医院还会让我们住多久,下一家医院有没有床位、能不能住上院。”来自山东的真宏陪母亲就医已有大半年,对于单次住院天数限制,他深有体会也深感无奈。

  真宏的母亲今年年初确诊胰腺癌,由于发现早,病情很快稳定了下来。在一家医院住院第14天时,医生通知他办理出院。出院后过了一段时日,母亲的病情出现反复,他带着母亲再次来到该院。同样,在住院治疗10多天后,母亲再次被要求出院或转院。

  李欣的经历如出一辙。她的女儿做了甲状腺肿瘤手术后在医院住了5天便出院了,可回家后突然发高烧,病情急剧恶化。为了让女儿能在有高压氧设备的医院治疗,李欣带着女儿往返在山东省多家三甲医院之间,每家医院的住院时间都没有超过20天。

  来自湖南的夏琳今年72岁,前段时间因丹毒诱发多种基础病,需要“长住院”治疗。她在老家某三甲医院住院15天后,被要求出院。无奈之下,她转入当地一家二级医院又住了十多天,结果再次被要求出院。

  在北京工作的邢先生则遭遇了“分解住院”。去年,他因细菌和病毒合并感染在当地某三甲医院住院治疗。住院十多天后,医生建议他先出院,再重新住院。

  邢先生表示不解,认为自己虽然病情有所缓解,但尚未痊愈,经受不住出院再住院带来的折腾。医生回复称,医院有平均住院日考核,如果患者经过长时间住院治疗后病症减轻但仍需住院,那么医院就会要求其“分解住院”,他们对此也很无奈。

  北京某三甲医院感染科一名护工告诉记者,其所在医院对患者住院时间的规定通常不超过20天,一般患者住了两周以后,医护人员就会提醒患者或家属转院或办理“分解住院”。

  记者走访多家二级、三级医院发现,医院一般不会限制急性治疗期患者的住院时间,可是当患者进入康复治疗期,转到康复科住院,一些医院就会对患者单次住院天数作出限制,除非患者没有参加医保或由第三方支付医疗费用。这些患者多为老年人,通常是住院天数较长的慢性病或康复期患者。

  单次住院天数被限制,受访患者及家属普遍反映“身心俱疲”“医疗负担加重”。

  邢先生吐槽,“分解住院”虽然耗时较短、省去了转到其他医院路上的折腾,但出院再住院也会让本就虚弱的患者多走几道程序,而且重新办理住院也要增加部分费用,“心累”。

  夏琳说:“除了找医院、转院过程中的身心消耗以外,换了其他医院后还要做一些检查,这也是一笔负担。”

  在健康中国研究中心理事梁嘉琳看来,多次转院的情况,轻则导致患者及其家属跑腿,增加了非诊疗成本,严重来讲可能会耽误病情。此外患者重复办理住院、出院,乃至在多院区之间、医共体内各单位之间无序流转,不仅加大了整体医疗成本和社会成本,还潜藏流程风险。

  政策执行中变了形

  一些医院逐利控费

  多名受访的医疗工作者称,对于急性期患者,无论其住院多长时间,医院都会全力救治;但对处于慢性康复期、情况相对稳定的患者,住院一定天数后,医院可能会动员其出院或转院。因为在现行的按病种分值付费(DIP)医保政策下,医院需要维持成本。

  据了解,过去,医保基金为治疗过程中消耗的各个项目付费,在确定药品、耗材、医疗服务项目范围和报销比例后,将报销费用直接支付给医疗机构。近年来,国家推动按病组(DRG)和病种分值(DIP)改革,将过去医保基金向医疗机构“按项目付费”为主改为“按病种付费”为主,即将“为治疗过程”付费改为“为治疗结果”付费,从而对每一个病例实现标准化支付,让医疗机构控制成本也能获得收入。

  有业内人士认为,这一改革能推动医疗控费“挤水分”,提高了基层医院医疗水平,但也存在现行政策适用度不够灵活的问题,在强调经营收入的考核机制下,一些基层医院不得不承压。

  “根据DRG付费政策,相当于单病种付费,要求一种病只能花这么多钱,我们计算出患者的日均费用后,就知道一个患者大概能住院多少天。比如,一个病治疗下来需要1万元,快到1万元的时候,就得提醒患者出院。”北京某三甲医院一名医生说。

  还有医生说:“医保局确实没有出台过限制患者住院天数的文件,但根据DRG付费政策,如果患者长期住院,超过了DRG费用线,医院就会扣医生的钱。这种情况下,你说我们医生该怎么办?”

  记者采访多家医院了解到,医保政策虽然没有直接限制患者单次住院天数,医院也没有明确规定患者住院天数,但考虑到DRG付费政策,患者住院时间越长,产生的实际费用越多,如果超出医保分值付费的总额,那么差额部分基本就由医院来承担,如此就会导致医疗服务成本增加,经营压力变大,所以一般不会让患者住院太长时间。

  有医保部门从业人员指出,DRG付费政策的本质上是按病种付费,让医院之间有竞价,从而降低医疗费用,通过精细化管理控制医保成本,提高医疗效率。然而,这一政策在一些医院的实际执行过程中变了形,甚至设置单次住院天数限制的“潜规则”,将费用超出部分加压给医疗工作者,同时损害了患者的利益,这一做法与DRG付费政策的初衷是背离的。

  “DRG改革的目的是促使医院降本增效,规定的标准是经过严格计算的,一些医院出现住院天数限制的问题是因其逐利性导致的。与传统的按医疗服务项目付费相比,在DRG/DIP付费机制下,医院的利益动机发生了根本性转变,从‘多供给医药服务,就能多赚钱’,转为‘降本增效,合理诊疗,就能多赚钱’。”梁嘉琳说。

  他介绍,患者实际费用超出医保部分的差额承担方式,目前存在两种处理方式:一种是超支不补,由医院完全承担;另一种是超支分担,主要针对医院中急诊等项目,在诊疗中优先考虑救命而非金钱,医保与财政共同承担。医院成本包括物料(药品耗材、大型设备)、基建(医院楼房、床位等)、技耗(医务人员技术劳务投入对应的人力成本),其中DRG会影响到物耗以及技耗中涉及住院的方面。在DRG/DIP政策执行不到位、不规范的地区,医生和患者权益更容易受损。

  “有些医院反映‘病人住院时间越长,医院亏得越多’,背后的症结主要有两个,一是医院的逐利性,二是医院没有设置防火墙,向医生下达创收或者控费的指标,导致医生需要承担治病和经济两重压力。”梁嘉琳说。

  他注意到,近年来,一些医院试点期不够重视,首年出现亏损后又过度反应。这些医院没有及时设置“医院—科室”“科室—医生”两道绩效考核防火墙,而是违反规定向医生下达控费指标;也没有通过控制床位数、优化人力资源、节约药品耗材与办公用品等内部挖潜,而是想着怎么从扣除医护人员绩效工资方面“抠”出钱来。

  “这就导致医生、护士、技师等个人承担了单位管理不善的后果,不得不‘一边出门诊,一边当会计’。”梁嘉琳说,此外,少数医疗机构、医务人员把压力转嫁给患者,为了防止所谓的“医保亏损”,弃用本来可用的先进技术设备、药品耗材,甚至以各种理由把患者推到其他科室、医院。

  深化医疗体制改革

  提高精细管理能力

  多名受访专家、医疗工作者认为,打破单次住院天数限制的“潜规则”,需要医保、医院等各方共同努力,需要持续深化医疗体制改革。

  具体而言,一方面,医疗机构应积极推动分级诊疗机制、建设医共体,打通医院间转诊通道,推动检查结果互认,降低患者医疗成本;另一方面,医保部门应深化医保支付方式改革,比如可以推动DRG与适合康复治疗的医保支付方式相衔接,确保患者接受长期康复治疗时得到医保支持;与此同时,加强对医疗机构的监督管理,确保政策的落实和执行不走样、不变形。

  在梁嘉琳看来,解决一些医院过度逐利的办法就是加大财政投入力度,做好财政预算,既要考虑医疗卫生体系安全性,又要刺激医院创造良好的绩效,这一绩效指的是患者的诊疗结果。

  “此外,要提高公立医院的精细管理能力,医院不能直接把创收或控费指标摊派给医生。对于一些‘薄弱’科室,比如老年科、儿科、康复科、急诊科等,本身患者的接收是不确定的,这些科室在医院的绩效分配中应该有所倾斜。”梁嘉琳说。

  “现在有些医院把平均住院日作为一个核心指标,我之前听一些医院院长或副院长说,5年内要把平均住院日从10天缩短至7天,有的甚至要从7天缩短至5天。”梁嘉琳说,建议卫健部门、医保部门短期内分类施策,对不同专科和不同等级医院提出不同要求;长期来看,要积极用好大数据,从客观数据中发现规律,使医保、医疗机构和患者形成共识,基于责任形成联动。

  记者注意到,今年7月23日,国家医保局召开DRG/DIP2.0版本分组方案新闻发布会,提出要用好特例单议机制为复杂危重病人兜底。近期,部分地区提出对脑梗死、脑出血等相关康复病种开展按床日付费,广东等地医保部门出台新政策,要求不再对单家医疗机构下达总额预算控制指标,并提出完善长时间住院等特殊病例单议机制。

  受访的医疗工作者认为,相关改革措施有望在一定程度上缓解住院难的问题,期待这些措施的具体标准和实施细节能够不断细化和完善,以更好地与医疗服务的实际运行成本相匹配。也希望这些措施能够充分考虑到患者因合并症、并发症以及特殊体质等原因导致的医疗费用超标情况,从而更加贴合医疗机构和广大群众的实际需求。

  “我相信随着制度与医疗体系不断完善,就医过程中的矛盾一定能逐渐消弭,也希望一些医疗机构在执行相关政策时能够更加人性化一些,让老百姓少折腾、少奔波。”邢先生说。(文中部分受访者为化名)

  来源:法治日报法治经纬

  本报记者 文丽娟

  本报见习记者 张婉莹

[ 责编:杨煜 ]
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