胃癌淋巴结清扫并非越彻底越好

　　近年来，随着居民生活方式转变及饮食结构调整，胃癌发病率呈逐年上升趋势。在胃癌诊疗领域，淋巴结清扫的范围与方式选择始终是临床研究的焦点。有些患者执着于“清扫要彻底”，这个观点其实要改改了。

　　随着免疫治疗快速发展，多项临床数据显示，传统胃癌手术中“淋巴结清扫范围越大、程度越彻底，治疗效果越优”的认知正面临更新，以精准化为核心的“个体化清扫策略”，将为提升患者生存率带来关键性突破。

　　胃癌根治术的两大核心：彻底切除与淋巴结清扫

　　原发肿瘤的根治性切除和规范的淋巴结清扫，是胃癌根治性手术重要的两大核心，直接关系到患者的术后生存率与生活质量。其中，“根治性切除”指的是完整移除胃部原发肿瘤组织并确保手术切缘阴性，此为实现肿瘤根治的首要前提，即从源头上清除肿瘤细胞的核心病灶。

　　规范的淋巴结清扫承担着决定远期效果的双重使命：一方面，通过清除可能转移的淋巴结，可以清除已存在的转移，降低术后复发风险；另一方面，通过对清扫下来的淋巴结进行病理检测，能精准判断胃癌的分期，为术后辅助治疗的决策提供核心依据。

　　不过，随着免疫治疗技术在胃癌治疗领域的逐步成熟与广泛应用，“规范性清扫”的传统内涵正在悄然改变。

　　淋巴结清扫的再思考：从“越多越好”到“精准适度”

　　长期以来，传统的D2淋巴结清扫一直是进展期胃癌的标准术式，其核心逻辑是“最大限度地清除所有可能转移的淋巴结”，不给肿瘤细胞留任何藏身之地。但免疫治疗的崛起，彻底改变了胃癌外科的治疗格局——它的成功，高度依赖于功能完整的肿瘤引流淋巴结(TDLN)。

　　肿瘤引流淋巴结被称为调动机体自身免疫力对抗癌细胞的“指挥部”。临床研究发现，广泛的淋巴结清扫在清除转移病灶的同时，也可能会“误斩”这些功能性淋巴结，破坏机体启动和维持有效抗肿瘤免疫的结构基础。这正是导致部分患者术后免疫治疗效果不佳的原因之一。

　　尤其对接受新辅助化疗联合免疫治疗的患者，若疗效显著，肿瘤明显退缩甚至达到病理完全缓解状态，其区域淋巴结的肿瘤负荷也可能被自身免疫系统“清除殆尽”。在此类情况下，过度淋巴结清扫可能无法带来额外获益，甚至还可能削弱免疫治疗的长期效果，影响患者的生存质量。

　　临床诊疗的新变革：迈向“精准与个体化”的清扫策略

　　如何在根治肿瘤与避免过度治疗间找到平衡，是临床亟待破解的重要课题。随着免疫治疗技术不断成熟，以“精准”为核心的个体化淋巴结清扫策略，为破解这一难题提供有效路径，其核心原则是根据患者的具体情况分类施策。

　　对新辅助化疗联合免疫治疗效果显著、影像学评估显示淋巴结转为阴性或肿瘤明显退缩的患者，临床医生已开始通过临床研究探索“清扫范围减法”。这种“减法”并非是随意减少清扫范围，而是借助前哨淋巴结活检、荧光导航技术等先进技术，精准定位到可能存在转移的淋巴结，使医生能实施选择性淋巴结清扫，甚至缩小手术范围。其核心目标是在确保肿瘤学安全的前提下，最大限度保留未受累的功能性淋巴结，为患者维持自身抗肿瘤免疫力“保留火种”。

　　对新辅助治疗疗效不佳、影像学评估仍存在明显淋巴结转移，或肿瘤退缩不明显的患者，医生则会坚持实施标准的淋巴结清扫。

　　这种“个体化清扫策略”的临床价值已得到体现。以笔者团队的临床实践数据为例，采用“个体化清扫策略”后，胃癌患者的5年生存率提升至接近70%，术后并发症的发生率也大幅降低，实现患者长期生存与高质量生活的双重目标。

　　当然，手术仅是胃癌治疗的一个环节，术后随访与康复管理同样决定治疗最终效果。这里给出五点核心建议：一是定期复查，术后两年内每3至6个月复查一次，重点包括腹部CT、肿瘤标志物等指标。二是规范辅助治疗，根据术后病理分期，严格遵循医嘱接受规范的术后辅助化疗。三是科学营养支持，遵循“少食多餐”原则，保证高蛋白、高维生素饮食，必要时寻求营养师指导使用营养制剂。四是循序渐进功能锻炼，通过适度活动，促进胃肠功能恢复。五是重视心理调适，保持良好心态，家人朋友多给予心理支持，必要时寻求专业心理干预。

　　从“最大范围清扫”到“最适范围清扫”，胃癌淋巴结清扫理念的演进背后是医学技术的进步，更是“以患者为中心”的深刻体现。(刘凤林，作者为复旦大学附属肿瘤医院胃外二科主任、主任医师)

　　来源：文汇报